Wniosek online o zawarcie umowy przyłączeniowej

1. Dane wnioskodawcy/ów (dalej Wnioskujący)

* pola obowiązkowe

Imię i nazwisko*

PESEL*

Adres zamieszkania*

Kod pocztowy*

Miejscowość*

E-mail

Telefon

Dodaj wnioskodawcę

Adres korespondencyjny

Adres

Kod pocztowy

Miasto

Dodaj pełnomocnika

Uwaga!

Jeżeli umowę ma podpisać pełnomocnik, to należy wypełnić i wydrukować wniosek znajdujący się na naszej stronie pod adresem oraz załączyć oryginał lub poświadczonej za zgodność kopii pełnomocnictwa

2. Dane miejsca odbioru paliwa gazowego (dalej Obiekt)

numer warunków / umowy o przyłączenie lub dotychczasowej umowy dostarczania paliwa gazowego*

Z dnia*

Gmina *

Miejscowość *

ulica

numer budynku / numer lokalu

numer działki

Deklaruję (-emy), że instalację gazową wykonamy do dnia:*

Przyłączenie obiektu do sieci gazowej, podpisanie umowy kompleksowej dostawy paliwa gazowego oraz podanie paliwa gazowego proponuję (-emy) wykonać do:*

3. Oświadczenia Wnioskującego

Tytuł prawny do korzystania z Obiektu*

Oświadczam, że posiadam tytuł prawny do korzystania z wyżej wymienionego Obiektu wynikający z:

Prawa własności

Prawa współwłasności

Umowy najmu

Spółdzielczego prawa do lokalu

Inne:

Potwierdzony następującym dokumentem (nr księgi wieczystej)*

4. Zaznacz właściwe pola

Upoważniam(-y) *

Zobowiązuję się(-emy) się jednocześnie: *

5. Ochrona danych osobowych

Administratorem danych osobowych podanych we Wniosku jest spółka pod firmą G.EN. GAZ ENERGIA Sp. z o.o. z siedzibą w Tarnowie Podgórnym, ul. Dorczyka 1, 62-080 Tarnowo Podgórne.
Administrator będzie przetwarzał Państwa dane w celu:
- realizacji usługi przyłączenia do sieci gazowej i świadczenia usługi dystrybucji (art.6 ust 1. lit b RODO);
- na podstawie prawnie uzasadnionych interesów Administratora (art. 6 ust. 1lit. f RODO) takich jak:
  i. dochodzenia lub obrony roszczeń wynikających z podjętych działań przyłączeniowych i świadczenia usług dystrybucyjnych;
  
  ii. przeprowadzania czynności audytowych oraz kontrolnych;
  
  iii. dokonywania prognozowania poboru i analiz, koncepcji i strategii na potrzeby Administratora i zapewnienia właściwego poziomu świadczenia usług.
Państwa dane mogą być udostępniane naszym podwykonawcom, w szczególności firmom: prawniczym, projektowym, wykonawczym, urzędom związanym z realizacją budowy przyłącza.
Mają Państwo prawo żądać dostępu do swoich danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przeniesienia lub wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, a także powiadomienia odbiorców danych osobowych o realizacji tych żądań.
Jeśli mają Państwo zastrzeżenia dotyczące przetwarzania przez nas swoich danych osobowych, wolimy, abyście zgłosili się do nas w pierwszej kolejności. Będziemy dążyć do przywrócenia właściwego sposobu ich przetwarzania. Zawsze mają Państwo prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego czyli Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Skarga może być wniesiona w dwóch formach:
- elektronicznie za pośrednictwem strony internetowej pod adresem uodo.gov.pl postępując zgodnie ze wskazówkami tego organu,
- tradycyjnie poprzez wysłanie listu za pośrednictwem poczty lub złożenie pisma osobiście w siedzibie tego organu pod adresem: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
Pełną informację znajdziecie Państwo na naszej stronie www.gen.com.pl w zakładce „RODO”.

6. Sposób przekazania „Umowy” i innej korespondencji*

Osobiście w Biurze Oddziału Spółki

Pocztą na adres korespondencyjny

Uwaga!

Możesz zapoznać się ze wzorcem naszej umowy o przyłączenie do sieci gazowej w zakładce WZORY UMÓW.

Dodatkowe informacje

Załącznik

Dodanie 0 pliku(ów) (0.00 MB)

Dodaj pliki

Przeciągnij tutaj lub
wybierz plik z dysku

Polityka cookies